柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合栀子豉汤

柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合栀子豉汤

元月1日上午，诊室来了一位小伙子看病，郭杰（化名），25岁，自诉失眠半年多，伴有烦躁、易怒，注意力不集中，头晕乏力，口干口苦，遇凉腹泻，腰痛腰凉，下肢沉重，阴囊潮湿，手足心热，小便频数，夜尿2～3次。有情志不遂史。查：神情忧郁，面色晦暗，舌暗红，苔白根腻，脉沉弦。

我在记录病历时，郭杰时时发问：“大夫我是不是肾虚？我是不是脾虚？我是不是气血虚？”我放下笔解释道：“总的来说，你的病情是上热下寒，血虚水盛，和你的情绪有很大关系…”病人又问道：“那我这吃中药多长时间能见效？”虽然病人症状如此繁杂，但该用何方，在我心中已有定数，回答道：“一周应该有明显的效果吧！”小伙用狐疑的眼光看看我，说：“我已经吃了半年中药了，都没有什么效果，哪能这么快？”这时更表现出了焦虑抑郁症多疑的特质。说考虑考虑改天再来。我的自信反而增加了患者的疑虑，我真为他惋惜，说不定他还要走多少弯路。

谁知，第二天他又来了，提出了许多疑问，我一一耐心解释，对这样的病人还要做些心理上的辅导，他才决定服一周看看效果。

处方：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合栀子豉汤。

柴胡12克，桂枝10克，干姜10，黄芩10克，天花粉12克，生龙骨20克，生牡蛎20克，当归10克，川芎6克，白芍10克，苍术10克，茯苓12克，泽泻15克，栀子10克，淡豆豉10克，炙甘草6克。

一周后郭杰复诊，从他进门时我用余光一扫，就知道效果不错。已经没有了忧郁的神情，说：心烦易怒已无，失眠好转，诸证均减。原方去掉栀子豉汤再服七剂。

突如其来的新冠疫情，每个国人都遭受了郁闷而孤独的煎熬。疫情过后正是复工复产之时，3月18日，我们也提出申请恢复诊疗活动，这时郭杰微信预约来诊，当他走进诊室我一看，简直换了个人！我说：“胖了壮了，气色好多了”，这时病人的话匝打开了：“非常感谢你王医生，吃了你的药两周后，睡觉吃饭精神都好了，回新疆过春节，每天牛羊肉吃的多，昨天刚来到晋城，我还想巩固一下疗效。以前的医生开的什么肉苁蓉、巴戟天等，花费了一万多元也没起作用…”现唯有多梦，腰酸腰困，二诊方加狗脊服两周告愈。

体会：

胡希恕先生一生研究《伤寒论》，而他对148条一直到晚年仍在探求，指出“可与小柴胡汤，不如柴胡桂枝干姜汤更为贴切，或是传抄有误未尝不可”。冯世纶老师在胡老病位类方证的基础上认为：小柴胡汤为半表半里的阳证，柴胡桂枝干姜汤为半表半里的阴证，明确指出柴胡桂枝干姜汤为典型的上热下寒厥阴病的主方，使厥阴病这个“千古疑案”得以，六经八纲理论体系得以完善，而我们在这个体系指导下辩证论治更加自信。

当归芍药散其病机为血虚血瘀及水湿内停的太阴病，不只是治疗妇人腹中诸疾痛，还当有头晕心悸、小便不利等症。

胡希恕先生善用大柴胡汤到出神入化的地步而得雅号“大茶壶”，殊不知他还有一个神来之笔就是将柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散合方，他用一生的经验总结说“柴胡桂枝干姜汤证多见血虚水盛”，我们在合方后常规加入生龙骨，发现还有苓桂术甘汤、甘姜苓术汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等诸多方的合方，常用于治疗慢性肝肾疾病、免疫性疾病、贫血、痹证等疑难病有卓越的疗效，是其他理论体系辩证论治所不及的。

施今墨丨各种失眠的证治

余多年临床所见之失眠有四种情况：

以病因论，可分十余种不同因素皆能导致失眠。

此外尚有思虑伤神不眠者，气血双亏不眠者，皆可包括于上述各类型中。

至于治法，调阴阳、理气血、治脏腑、和营卫，方法众多，要在辨证施治，不用安眠类的药物，且可取得长期稳定的疗效，治病求本，体现了祖国医药学的特点。

兹将治疗方法概述如下：

1、凡心肾不交者，宜用酸枣仁汤或枕中丹及《理虚元鉴》之养心固本汤，以交其心肾。

2、血不上荣者，宜用八珍汤加朱砂安神丸，磁朱丸、以安其心神。若系虚寒，则宜用《证治准绳》之远志饮子或十四友丸以补之。

3、脑肾不足者，若为肾水亏，则用六味、杞菊、麦味地黄汤或丸以滋肾水。参以枣仁、龙骨、牡蛎等以收敛之。若是梦遗及虚怯者，则十全大补汤或丸、三才封髓丹及还少丹之属，皆可用之。

4、心阳亢盛者，心烦不眠，宜以黄连阿胶鸡子黄汤为主，加龙骨、牡蛎以敛其阴。

5、阴虚不眠者，以生津养血为先，用二冬、二地、二至、玄参、阿胶、花粉、石斛等味，以滋其源，参以安神之品，则津回神安，绮石老人有言：“专补肾水，不如补肺滋其源”，此治本之旨也。

6、阳虚不眠者，以益气为先，气属阳，益气即所以补阳，宜用参、芪、术、怀山药、石莲肉以固其气，亦即绮石老人：“阳虚之所当悉，统于脾也。”之意。

7、胃热不眠者，胃实不眠者，多系痰火为患，宜用半夏、茯苓、川连、枳实、石菖蒲以导痰化滞。王肯堂之治失眠以理痰气为第一义，盖即指此。胃虚不眠者，宜以秫米半夏汤合异功散或归脾汤。

8、胆热不眠者，宜用温胆汤去姜，仿陈修园之意以清胆中之火，甚则加胆草以折其势，火退则已。

胆寒不眠者，胆虚不眠者，用千金温胆汤。（按：此方载在《千金方》内，以生姜分量最重），《兰台轨范》说明：“大脑后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服。”又云：“方中一味生姜，已足散胆中之寒”。是以说明制温胆汤之意义，生姜散寒，兼振脾阳，胆寒散，脾阳振，自能入睡。

但近人用此方，每多去姜，此系采取《时方歌括》所载之方。陈氏并云：“二陈汤为安胃祛痰之剂，加竹茹以清膈上之虚热，枳实以除三焦之痰壅，热除痰清，而胆自宁。和即温也，温之者，实源之也。”

亦有加茯苓者，此系采用《证治准绳》治惊门内之方。

我个人体会，治病用药，贵在辨证精确，灵活运用。如系胆经虚冷，自以遵守《千金方》之法为是。如系胃有伏热，胆虽虚而非寒甚者，则不妨采取陈氏之意，是在医家临证时审度之。

9、肝为五志七情所扰不眠者，宜采用炙甘草汤，诸复脉汤、柴胡如龙骨牡蛎汤或逍遥散、十味温胆汤之类。其有因肝虚所致，可用《本事方》真珠母丸。

此外更有多梦卧不安者，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤与栀子豉汤合用，多有效；或栀豉汤、朱砂安神丸加琥珀末（按：栀豉汤本系治虚烦之法，但多梦不安者，加此二味，亦颇有效）。

又有教师、演员职业者讲演过多，伤津伤气而致失眠，以柏子养心丸、天王补心丹治之。

又有胆胃俱病失眠者，治胃无效，治胆亦无效，胆胃合治方能奏效。

更有一种久患失眠而阳痿者，则须用鹿茸、仙灵脾、故纸、巴戟天等药以助阳，睡眠即安。此即张景岳所谓：“阳为阴抑，宜养阴中之阳”之意。