病毒性腹泻诊断与治疗

1 轮状病毒腹泻(rotavirus diarrhea)轮状病毒是引起婴幼儿急性胃肠炎的主要病原体，主要感染6月龄至2岁的婴幼儿. 6月龄以下婴儿因获得母体被动免疫较少发病. 在第三世界监测腹泻儿童病原分离情况， 轮状病毒占首位(23%)，其次是志贺菌(13%)和空肠弯曲菌(12%). 但瑞典成人腹 泻患者病原监测结果，轮状病毒仅占3%，而50%以上是各种致病菌[2]. 轮状病 毒属呼肠病毒科，其双层核衣壳由内向外呈放射状排列，形如车轮而得名，其基因组由11个片段组成，其中编码病毒主要抗原的基因片段有3个，分别为基因片段6，8(或9)，4，编码产物为vp6，vp7，vp4. vp6为病毒核心蛋白，能将轮状病毒分为a，b，c， d，e五组，人类感染的仅为a，b，c组. vp7为外膜糖蛋白，为轮状病毒抗原血清分型的依据，一般以1，2，3，4型最常见. 近年世界各国对轮状病毒血清型监测的结果均一致显示1，2，3，4型为主. 这对疫苗的研制十分重要. vp4为另一种外膜蛋白，亦可根 据其抗原性进行独立的血清分型. vp4用于对a组轮状病毒分型，亦可分为1a，1b，2，3，4等血清型. a组轮状病毒为年幼儿童腹泻主要病因. b组轮状病毒首先由我国确定并在北 方城市成人腹泻患者中分离而得，新近印度亦报道分离出引起腹泻的b组轮状病毒. 而c组轮状病毒主要引起世界各地散发的儿童腹泻. 轮状病毒主要经粪-口途径传播，感染者的大便中含有大量轮状病毒. 病毒对外界环境有 较强的抵抗力，近年报道其在院内感染中可引起流行. 在发达国家，寒冷的冬春季亦同样 流行，曾怀疑病毒是否可通过呼吸道传播，但未获证实[3]. 轮状病毒感染主要引 起水样腹泻，液体及电解质丢失引起机体脱水，严重者可因脱水酸中毒死亡. 诊断则主要 靠在大便中用电镜直接检出特殊形态的轮状病毒颗粒，但电镜检查一般只能用于研究. 现已建立从大便抽提液中直接检测轮状病毒抗原的多种方法，或应用聚丙烯胺凝胶电泳检测 大便提取物中病毒的rna. 近年则已成功建立核酸杂交和逆转录聚合酶链反应技术检查大便提取物，并可进行血清型的鉴定.轮状病毒腹泻的治疗为症状性的，主要为补液和电解质平衡. who倡导的口服补液盐，在发展中国家婴幼儿腹泻治疗中发挥了重大作用. 较新的治疗包括用免疫牛的含轮状病毒抗体的奶饲养婴幼儿，或对有免疫缺陷的儿童注射丙种球蛋白，其疗效尚待评价. 对轮状病毒结构 和抗原表位的认识已有可能发展相应疫苗，已有数种轮状病毒基因片段重组疫苗进入现场试 用，预计尚需较长时间才能广泛使用.

2 肠腺病毒腹泻(enteric adenovirus diarrhea)腺病毒是一大群能在呼吸道、眼、消化道、尿道及膀胱等引起疾病的病毒. 可根据其病毒结构多肽、血凝特性、dna同源性等分为a～f6个亚属，47个血清型. 能引起人类腹泻者仅为f组的40和41型，主要感染两岁以下儿童. 在世界各地报道的儿童腹泻病例中，肠腺病毒占2%～22%，仅次于轮状病毒，占病毒腹泻病原第2位. 肠腺病毒腹泻主要传播方式为直接接触传染，潜伏期较其他病毒性腹泻稍长，临床症状亦较轻. 除发热、呕吐和水样腹泻外，一般没有腺病毒感染的眼结膜及呼吸道症状. 我国台湾地区报道肠腺病毒40及41型引起年幼儿童严重急性腹泻. 发病无季节性，多数(76.6%)为<2岁儿童. 临床表现水泻(72.2%)，其中20%大便可有脓血，伴发热及轻度脱水，为儿童急性胃肠炎重要的病原之一[4]. 诊断主要依据电镜直接查找病毒。新的诊断方法有从粪便抽提病毒dna，进一步作探针杂交或序列分析. 另已发展针对腺病毒40及41型的单克隆抗体，建立了对粪便进行免疫检测的方法. 肠腺病毒感染后常获一定的免疫力，因而重复感染较少见. 尚未见有研制疫苗的报道.

3 诺瓦克病毒腹泻(norwalk virus diarrhea)诺瓦克病毒属一种小圆形病毒，由于其培养困难，形态上相似，经过细微的形态学、分子生物学、结合临床及免疫学研究现将这类小圆病毒分为4类：诺瓦克及诺瓦克样病毒、嵌杯状病毒、星状病毒和缺乏特征的一组小圆病毒. 后一种除形态上缺乏特征，亦因与临床腹泻的关系不明，尚待进一步研究. 诺瓦克病毒电镜下呈羽毛状外表面，核心为单股rna，现已确定其基因蛋白编码区及其抗原特性，为诊断试剂的研制打下了基础. 诺瓦克病毒可在旅游地、学校引起流行，近年亦报道可在医院病房引起院内感染流行. 其主要传播方式为污染食物和水源引起，流行无季节性，主要感染者为年长儿童和成人，婴幼儿较少见. 诺瓦克病毒常由其引起流行的地区或地名而命名，并将这种不同地区流行的，在生物学和免疫学上与诺瓦克病毒相似的病毒，统称为诺瓦克样病毒(norwalk-like virus). 近年西班牙及美国均报道因受诺瓦克样病毒污染食物而引起的急性胃肠炎暴发流行[5]. 巴西通过对儿童血清流行病学监测发现，在13～24月龄儿童中血清感染阳转率上升最快，至4岁时血清感染率已高达71%，但血清阳转并不伴有胃肠炎症状. 提示诺瓦克病 毒对食物的污染仍很严重.诺瓦克病毒感染的临床表现与其他病毒性胃肠炎相似，潜伏期12h～48h，主要症状 为呕吐和腹泻. 诊断可用酶联免疫法(elisa)或放免法(eia)检测大便中的病毒抗原或血清中的相应抗体. 由于以成人感染为主，临床症状大多较轻，预后好，处理仍为对症纠正失水和电解质酸碱平衡. 迄今尚无疫苗，故预防主要为注意饮食和饮水卫生.

4 嵌杯状病毒腹泻(calicivirus diarrhea)迄今对嵌杯状病毒认识尚较少. 近年智利已报道其为儿童散发性急性腹泻的重要病原之一. 在流行监测中，约占腹泻病例的3%. 在电镜下可见病毒表面呈杯状凹入或内陷，形成特 殊的形态而得名. 病毒核心为单链rna，能用免疫电镜检查与诺瓦克病毒相区分. 但两者亦有一定的交叉免疫反应.嵌杯状病毒的临床与其他病毒性腹泻无法区别. 其流行多发生在学校或孤儿院. 儿童时期感染发展的抗体可持续到成人，并具有一定的免疫保护作用，此点与其他腹泻病毒不同. 诊断除电镜外已发展免疫检测方法，可从粪便中直接检测病毒抗原. 治疗和预防亦与其他病毒腹泻相同.